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Caso clínico: tratamiento de una úlcera indolente

  ¿Quién no ha visto alguna vez o ha tenido que tratar a su mascota por una úlcera en el ojo?. Y por tanto, ¿cuántos de vosotros ha tenido que pelearse con ella para administrarle los colirios? Mediante este caso clínico os explicaremos un tipo de úlcera llamada “úlcera indolente” o “úlcera del Bóxer”, que es de la más tediosa de tratar. Con esto no queremos que os llevéis las manos a la cabeza si se la diagnostican a tu perro, sino que, con tiempo y paciencia (reconocemos que mucha), se puede solucionar, y que no desistáis en su tratamiento (muchos propietarios pierden la confianza en su veterinario porque ve que le receta muchos fármacos y no termina de mejorar).

Introducción:

  Se conoce como úlcera indolente a aquella úlcera corneal que es resistente a tratamiento y persiste en el tiempo aún en ausencia de factores perpetuantes (cilios ectópicos, entropión…). Se nos presenta un caso en una hembra Bulldog francés con sospecha de esta patología. Procedemos a una exploración minuciosa del ojo para establecer un diagnóstico certero.

Caso clínico:

  Lola, Bulldog francés, de 7 años. Acude a consulta el 3 de abril, aquejada del ojo derecho. A simple vista vemos un párpado muy inflamado con epífora y blefarospasmo, evidenciando un dolor agudo ocular.

  En la exploración de la córnea apreciamos una cicatriz en la zona superior y tejido de granulación con neovascularización en la zona más central (Dibujo 1). Al realizar el test de fluoresceína, alrededor de este tejido de granulación observamos una úlcera (además observamos el color verde introduciéndose por debajo del epitelio, más allá del borde del defecto epitelial) (Fig.1)

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  Se opta por instaurar un tratamiento para la úlcera, con revisión cada 4 días, y una vez solucionada ésta, se recurrirá a los corticoides tópicos para eliminar la cicatriz.

  Ese mismo día se le receta Oftalmowell colirio® (antibacteriano) 2 gotas/8h + suero autólogo (recomendamos administrarlo con la mayor frecuencia posible; 1 gota/3h). Aconsejamos el collar isabelino para evitar que se rasque o autolesione por el dolor.

  El día 8 de abril, desbridamos el epitelio no adherido con un bastoncillo impregnado en iodo diluido con suero fisiológico y realizamos el test de fluoresceína; comprobamos que se sigue tiñendo toda la superficie corneal. Es aquí cuando confirmamos nuestras sospechas: diagnosticamos la patología como “úlcera corneal de bordes desprendidos”, también conocida como “úlcera tórpida”, “roedora” o “indolente del Bóxer”. Mantenemos el Oftalmowell colirio®(antibacteriano) 2 gotas/8h y añadimos cloranfenicol oftálmico (Colircusi cloramfenicol®) 1gota/3h, doxiciclina VO (10 mg/kg cada 12h), además de administrar marbofloxacino (Marbocyl®) subcutáneo (0,005 ml) cada 2 días (por un problema respiratorio concomitante con la úlcera).

  El día 11 de abril volvemos a revisar la córnea. Desbridamos de nuevo con un bastoncillo para eliminar el epitelio desprendido. La propietaria nos informa que al empezar el segundo bote de suero autólogo, éste le provocaba reacción (observaba la conjuntiva irritada y cerraba más el ojo). Por tanto, decidimos cambiarlo por suero heterólogo preparado (fórmula magistral), recomendando su administración lo más frecuentemente posible (1 gota/3h). Recetamos lentilla terapéutica como refuerzo en la protección contra factores externos. Procedemos a realizar revisiones diarias.

  A día 28 de junio, este es el aspecto del ojo afectado (Fig.2) con el tratamiento: la superficie a teñir con la fluoresceína ha disminuido, y ya no se ve el tinte introduciéndose por debajo del defecto epitelial. Al desbridar apenas observamos epitelio en el bastoncillo. Además apreciamos vascularización desde el limbo de la lesión hacia el centro de la úlcera.

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Discusion:

  La queratitis ulcerativa o úlcera corneal, es una de las enfermedades o lesiones oculares más comunes en el perro. Una úlcera corneal está presente cuando hay una ruptura en el epitelio de la córnea que expone el estroma corneal subyacente. La etiología es generalmente muy variada pero los traumatismos son las causas más comunes (aunque en este caso no podemos determinarlo).

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Según Peiffer (2002), las úlceras que afectan sólo al epitelio (superficiales) y duran más de 2 semanas se consideran úlceras persistentes o crónicas (también conocidas como erosiones epiteliales recidivantes o “úlceras tórpidas” o “úlceras indolentes del Bóxer”). Estas úlceras tiene poca tendencia a curarse, pudiendo persistir varios meses. Además se acompañan de edema corneal y vascularización en grado variable.

  Generalmente existen tres motivos para que las úlceras superficiales no curen de la manera esperada, o que sean recurrentes: la primera y más importante es una distrofia de la membrana basal epitelial; la segunda causa es un edema corneal severo que produce ampollas quísticas en el estroma, produciendo una queratopatía bullosa; y la tercera causa es una disminución de la capacidad óptima de cicatrización que se da en animales viejos. En este caso no vemos edema, y no es un animal muy mayor, por tanto pensamos más que el problema está en la membrana basal.

  Las úlceras indolentes son úlceras epiteliales de bordes redundantes o desvitalizados; el epitelio crece, pero no se adhiere al estroma corneal (este hecho evita la migración del epitelio, retardando el inicio de la respuesta de curación). Son muy frecuentes en Bóxer y West Highland White Terrier, aunque pueden aparecer en cualquier raza, especialmente en perros geriátricos y diabéticos. En la córnea sana, las células del epitelio corneal se unen a su membrana basal por medio de unos complejos de adhesión, los hemidesmosomas formados por filamentos de queratina en la zona central del citoplasma. Estos se fijan a fibrillas de anclaje situadas en la membrana basal, compuestas por colágeno VII que penetran en la estructura del estroma. En el Bóxer, la etiopatogenia de las úlceras recurrentes es un defecto de estos hemidesmosomas (alteraciones en el anclaje). En el resto de razas, se cree que hay un defecto en la membrana basal del epitelio corneal y/o en la parte más superficial del estroma, pudiendo estar relacionado con la disminución de las metaloproteinasas tipo 9 de la lágrima (MMP-9).

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Los signos más comunes son: blefaroespasmo (que tiende a disminuir con la cronicidad), parpadeo frecuente, epífora (lagrimeo abundante) o secreciones mucosas o purulentas. También genera fotofobia, hiperemia de la conjuntiva, edema, miosis e incluso depresión en la córnea o por el contrario, elevación sobre la curvatura normal.

  El diagnóstico de las úlceras corneales se basa en estos signos clínicos, además de pruebas complementarias como el test de fluoresceína (la fluoresceína pasa por debajo del epitelio no adherido, tiñendo más allá del borde aparente de la úlcera, como ocurre en este caso) (Fig.1).

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  Según Gelatt (2007), el tratamiento más empleado en este tipo de úlceras, previa anestesia tópica, es remover este epitelio no adherido; para ello utilizaremos un bastoncillo de algodón (método mecánico) empapado en povidona yodada diluida en suero fisiológico (método químico) en movimientos de barrido lateral para desbridar los bordes de la lesión (hasta 2 mm alrededor del margen delimitado por la fluoresceína) (Fig.3). Esto sirve no solo como tratamiento, sino también como diagnóstico, ya que el epitelio no adherido se puede observar en el bastoncillo.

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  Este desbridamiento puede repetirse en intervalos de 3 a 14 días, incrementándose la curación al 84% en un promedio de 23 días.

  El método más novedoso (Peña y Leiva, A.V.E.P.A. 2012) es el desbridamiento/queratectomía superficial mediante el Diamond Burr en vez con el hisopo; hasta el 99% de las úlceras cicatrizan con poca o sin fibrosis asociada.caso clínico tratamiento de una úlcera indolente

  Para el tratamiento de las úlceras indolentes, se suele recurrir al uso de lentillas terapéuticas blandas. Son unas lentillas especiales que pueden permanecer en el ojo de nuestra mascota durante 30 días seguidos y que facilitan la cicatrización corneal; tras el desbridamiento, las lentillas actúan como un vendaje protegiendo la córnea del exterior (producen un alivio de los síntomas y disminuyen el dolor ya que evitan la fricción de los agentes externos sobre las raíces nerviosas del epitelio que pueden quedar expuestas en esta patología). También ayudan a mantener el balance hídrico de la córnea y reducen el número de células inflamatorias en el borde de la lesión y aumentan la vascularización de las úlceras, incrementando la velocidad de cicatrización. Estas lentes se asocian a tratamiento médico (colirios, como es nuestro caso). Aunque puede permanecer un período largo en el ojo, 7 días son suficientes. La contraindicación mayor es su uso en algunas situaciones de infección masiva y en queratoconjuntivitis seca. La gran diversidad de tamaños (Fig.4) y curvaturas (Fig.5) corneales en el perro dificulta en ocasiones una elección correcta del tipo de lente, lo que unido al carácter de algunos pacientes, hace difícil el mantenimiento de la misma in situ durante el tiempo necesario. También es cierto, que suelen ser bastante caras. Según Espejo, V (2012), en Bulldog, se recomienda unas medidas de lentilla de 20×10,4 mm

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  Como tratamiento, en un primer momento, se recomienda Oftalmowell colirio®, constituído por tres antibacterianos (poliximina B, neomicina y gramicidina) que son eficaces contra todas las bacterias responsables de las infecciones oculares (tanto Gram – como Gram +). Según Gelatt (2007), se recomienda aplicar este fármaco de amplio espectro unas 3 ó 4 veces al día.

  Con la posible contaminación bacteriana se producen cantidades importantes de enzimas (proteasas) generadas por las células epiteliales y estromales corneales dañadas. Por tanto es importante aplicar algún producto inhibidor de estas proteasas, como el suero autólogo; éste presenta unas propiedades mecánicas y bioquímicas similares a las de la lágrima, y como ésta contiene componentes como la fibronectina, vitamina A y factores de crecimiento que tienen un efecto epiteliotrófico sobre las células epiteliales de la superficie ocular. Además, contiene inmunoglobulinas como la IgG, lisozima y factores del complemento que le aportan cierto efecto bactericida y bacterioestático. Dejamos 10 minutos entre la administración de Oftalmowell® y el suero autólogo, porque si no, no se absorbe. El problema que hemos tenido ha sido que no toleraba el segundo bote; desarrolló cierto grado de alergia, y nos vimos obligados a cambiarlo por un suero heterólogo preparado en farmacia (fórmula magistral).

  En las siguientes revisiones decidimos reforzar la actividad antibacteriana, añadiendo el cloranfenicol en colirio (uno de los antibióticos menos epitelio-tóxico que hay) y la doxiciclina (tetraciclina) vía oral. La doxiciclina se excreta por lágrima, y es inmunomoduladora; se ha demostrado que disminuye la inflamación de la córnea, tiene actividad anticolagenasa y favorece la adhesión del epitelio. También se recurrió a administrar marbofloxacino subcutáneo cada 2 días ya que también se excreta por lágrima; con estos dos antibióticos, al excretarse por lágrima, alargamos el tiempo de acción y efectividad del tratamiento, ya que evitamos la barrera del límite de capacidad de absorción que tiene la córnea con los colirios.

  El 28 de junio, tras casi 3 meses de tratamiento, vemos que la úlcera ha mejorado. Esto lo comprobamos con: el tamaño de la úlcera, que se ha reducido; ya no se ve la fluoresceína tiñendo por debajo del defecto epitelial; y en los desbridamientos, apreciamos menor cantidad de epitelio en el bastoncillo, lo que indica que el nuevo epitelio sí se está adhiriendo al estroma. Una característica importante de un correcto proceso cicatricial en estos animales es la aparición de vascularización desde el borde del limbo hacia la ulcera, lo que indicaría un proceso cicatricial agresivo. Pese a la mejoría, el haber usado tantos antibióticos de amplio espectro desde el comienzo, puede provocar que si tenemos una infección masiva, no podamos recurrir a ninguno otro porque haya generado resistencias; al ser una patología difícil de curar con un tratamiento largo, es mejor esperar cierto tiempo para que haga efecto lo primero prescrito y añadir otros compuestos tras las revisiones, si fuese necesario; a la vez de la úlcera, también sufrió de un problema respiratorio, por eso elegimos el marbofloxacino, aprovechando que se excreta por lágrima.

  En un principio, el tratamiento solo se basó en el desbridamiento y el tratamiento médico explicado; podríamos añadir tratamiento para el control del dolor mediante un colirio ciclopéjico; podemos administrar un colirio de atropina al 0,5-1,0% 2-3 veces al día (2-3 días), reduciendo luego a 1-2 veces al día (otro ciclopéjico que se puede emplear es el colirio de tropicamida 3-4 veces al día). Sin embargo, existen otras terapias que se pueden emplear para tratar esta patología. Si el desbridamiento (técnica más simple) no funciona, se puede recurrir a la queratotomía en rejilla (Fig.6); con una aguja hipodérmica de 23G se realizan múltiples punciones o heridas lineales con un patrón en rejilla en el estroma anterior expuesto. Una variante es la queratotomía en puntos (Fig.7). Mediante estas técnicas se persigue alterar la membrana basal del epitelio y el estroma superficial para favorecer la adherencia del epitelio. Conduce a la cicatrización en aproximadamente un 85% de los casos. Este procedimiento puede realizarse en la mayoría de los pacientes con anestesia tópica. Si la córnea no se reepiteliza en el plazo de 2 semanas pueden repetirse las punciones.

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  También se puede recurrir a la queratectomía superficial, que permite remover el epitelio y la membrana basal anormales en su totalidad. Es un método muy eficaz para tratar estas úlceras, curándolas prácticamente en todos los casos. Como suele precisarse anestesia general y lupa de aumento, esta técnica se reserva para los casos en los que han fracasado otros procedimientos. A su vez, se han descrito otros fármacos de utilidad en estos casos, tales como fibronectina, polisulfato glicosaminoglicanos y sustancia P, con porcentajes variables de curación.

  Algunos veterinarios recurren a la tarsorrafia o colgajo del tercer si nada de esto les funciona, otros lo realizan desde el principio prácticamente. Con estas técnicas, el ojo sí que queda totalmente protegido de los efectos del medio ambiente, pero no puedes valorar el desarrollo de la curación de la úlcera, y si se agrava, podemos perder el ojo (aunque no suele ser habitual que ocurra algo). El veterinario determinará cual es el tratamiento idóneo en cada caso.

  Está contraindicado el uso de corticoides tópicos en las úlceras corneales persistentes, como en cualquier tipo de úlcera, debido a que impiden la reepitelización corneal por disminuir la velocidad de las mitosis e interferir con la adhesión celular. Los corticoides también retrasan la vascularización, la quimiotaxis de células inflamatorias, la activación fibroblástica y los mecanismos de defensa contra las infecciones. Además de incrementar la actividad de las colagenasas liberadas por queratinocitos lesionados. Por tanto, una vez curada la úlcera, recurriremos a ellos para corregir la cicatriz que presentaba en la zona superior.

Conclusión:

  La ulceración corneal es un proceso patológico frecuente en la clínica de pequeños animales. Un correcto protocolo en la exploración y una anamnesis detallada, puede dar la información necesaria para identificar la causa y poder valorar el estado clínico de la úlcera.

  Debido a la cronicidad de las úlceras indolentes, después del diagnóstico, es crucial la comunicación con el dueño; deben saber que es una patología con un tratamiento complicado y largo, y que no van a notar resultados en semanas, meses o incluso un año. Además, puede recidivar, e incluso en algunas ocasiones, aparecer en el ojo contralateral. Se les debe explicar que la mayoría de las veces se requieren múltiples tratamientos para corregir esta lesión, y por tanto van a tener que realizar cierta inversión, tanto de dinero como de tiempo, puesto que hay fármacos que con cuanta mayor frecuencia lo administres, mejor éxito tendrá la curación. Esta información es importante, para que no caiga en el desánimo y siga confiando en nosotros como veterinario de referencia.

Bibliografía:

. Gelatt K. Enfermedades y cirugía en la córnea canina. En: Gelatt K. Oftalmología veterinaria, Volumen II. 4ª edición. Florida: Editorial Blackwell Publishing 2007.p. 700-705
. Peiffer Jr y cols. Tratamiento de las úlceras corneales. En: Robert L, Peiffer Jr & Simon M. Oftalmología de pequeños animales; enfoque orientado a la resolución de problemas. 3ª edición. Madrid: Elsevier science 2002. P. 193-194.
. Rejas López J y col. Guía terapéutica del animal de compañía. 3ª edición. Castellón. Consulta de difusión SL 2012.
. Díaz Delgado, D. Claves en oftalmología. 2006. [consultado el 10/07/2013]. Disponible en: http://www.oftalmologiaveterinaria.com/ponencias/claves_en_oftalmologia.pdf
. Carracedo, P. Ulceras corneales que curan, otras que se complican. 2013. [consultado el 10/07/2013]. Disponible en: http://historiasveterinarias.wordpress.com/2012/09/29/ulceras-corneales-que-curan-otras-que-se-complican/
. Oftalmopet. Queratitis ulcerativas (segunda parte). 2011. [consultado el 10/07/2013]. Disponible en: http://oftalmopet.blogspot.com.es/2013/01/queratitis-ulcerativas-segunda-parte.html
. Espejo, V y cols. Úlceras indolentes. Por qué no una lentilla de contacto como tratamiento. 2012 [consultado el 10/07/2013]. Disponible en: http://www.oftalmologiaveterinaria.com/ponencias/lentillas_corneales.pdf
. Peña M.T., Leiva M. Claves clínicas para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras corneales en el perro. AVEPA 2012 [consultado el 15/06/1/2015]. Disponible en: http://www.avepa.org/pdf/revista_cientifica/num1-2012.pdf

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Licenciada en veterinaria y amante de los animales. Desde niña siempre quise dedicarme a esto y ahora veo mi sueño cumplido al dedicarme a curar a nuestros queridos animales de compañia.